Using Your Plan

Find the Resources You Need 

你需要帮助了解和使用你的365体育彩票app保险计划吗? 获取保持365体育彩票app的积极伴侣所必需的信息.

作为北卡蓝十字和蓝盾的一员(蓝十字NC),你会想知道:

你可以在这个页面上找到这些信息的摘要,在右边的链接中还有更多信息. 或者,简单地使用页面顶部的搜索框.

Note: 如本摘要所载资料与会员福利小册子所载资料有任何不符之处, 福利手册将为准.

Helpful Resources

Using Your Benefit Booklet

想要了解更多关于您的福利和获得医疗服务的信息,请登录 Blue Connect 参阅福利手册内的详细资料.

你的福利小册子提供以下资料:

  • 包括或不包括在保险范围内的福利和服务
  • 药品管理程序,如果存在的话
  • 由会员负责的共同付款及其他费用
  • 适用于在组织系统或服务领域之外获得的服务的利益限制
  • 如适用,如何就所涵盖的服务提出申索
  • 如何获取参与提供者网络的从业人员的信息
  • 如何获得初级保健服务,包括接入点
  • 如何获得专科保健、行为保健服务和医院服务
  • 在正常办公时间以外如何获得护理
  • How to obtain emergency care, 包括该组织关于何时直接访问紧急护理或使用911服务的政策
  • 当用户不在该组织的服务区域时,如何获得护理和覆盖
  • How to voice a complaint
  • 如何对影响保险范围的决定提出上诉, 利益或成员与组织的关系
  • 组织如何评估新技术作为覆盖福利

How to Appeal Payment Decisions

有两个常见的原因,不利利益的决定2 may be made:

  • 这种服务在医学上可能不是必需的
  • 这项服务不在你的365体育彩票app计划之内

Your First Step

看看你的365体育彩票app计划是否包括某些东西, 首先仔细阅读你的福利手册或访问 bcbsnc.com/content/services/medical-policy to see our medical policies. If you need more help, 蓝十字NC客户服务专业人员可以帮助您回顾您的福利. 如果你不同意不利利益的决定, 您有权通过以下程序进行上诉. 有关上诉程序的详情,请参阅你的福利小册子.

内部和外部上诉程序

一级-仅要求个人/直接支付会员为非认证

At this level, 你可以对不利利益裁决提出上诉, or submit a grievance, 通过提交书面请求,包括情况描述和, if applicable, 一个完整的解释为什么你不同意最初的蓝十字NC决定. 请确保提供任何支持您立场的文件,蓝十字NC将审查这些信息. 如果你不同意结果, 在大多数情况下,你可以进入下一阶段的上诉程序.


二级-适用于雇主团体365体育彩票app计划成员和个人/直接支付成员的投诉

有关第二级上诉程序的详细资料,请参阅你的福利小册子.


Level Three — external review

适用于全保险雇主团体365体育彩票app计划和个人/直接支付计划的成员, 该级别由北卡罗来纳州保险部门(NCDOI)负责。. 您可以通过NCDOI要求对所有医疗必要性拒绝进行审查. 一般来说,在向NCDOI提出申诉之前,您必须完成第一级和第二级申诉. 如果您的请求被NCDOI接受进行审查, 会送交独立覆检组织. 蓝十字NC必须遵从税务条例的决定. 适用于非外祖父自筹雇主团体365体育彩票app计划的成员, 由税务条例进行的外部检讨,由蓝十字NC或雇主团体协助进行. 有关详细信息,您应该与计划管理员联系.

Notice of Mastectomy Benefits

根据1998年妇女365体育彩票app和癌症权利法案的要求, 您的365体育彩票app保险政策为乳房切除相关服务提供福利, 包括重建和手术的所有阶段,以实现乳房之间的对称, 乳房切除术后的假体和并发症, including lymphedema. 这种保险的免赔额是一样的, copayments, 共同保险或限制适用于其他医疗和外科福利提供您的政策. If you have questions, 请查阅您的福利手册或致电您身份证上的客户服务电话查询更多信息.

Continuity of Care

At Blue Cross NC, 当你改变365体育彩票app计划或你的医生不再是蓝十字NC网络的一部分, 你可能有资格在短时间内继续得到你的医生的护理. 在此期间,你和你的医生应该找一个新的网络医生来照顾你. 蓝十字NC将帮助其成员谁需要继续照顾在改变覆盖. 这个过程被称为“护理连续性”."

要有资格继续接受护理,必须符合以下四个条件之一:

  • 你有短期的365体育彩票app问题,有生命危险,需要医生的持续护理,以防止死亡或永久伤害.
  • 你有长期的365体育彩票app问题,危及生命, 退化或致残,需要长期持续护理.
  • 你正在怀孕的第二个或第三个月或完成产后护理.
  • You have a terminal illness, 这意味着你的预期寿命只有六个月或更短.

你必须向蓝十字医院申请继续治疗. 蓝十字医院的护士会审核你的申请. 你可按身份证背面的电话号码致电客户服务中心,要求提供连续性护理申请表. 你的医生也必须同意蓝十字NC的规则继续治疗.

如果您是Blue Cross NC的新员工,您必须在生效后的45天内发送表格.

如果你不是新会员,并且知道你的医生不在蓝十字NC网络, 你必须在发现你的医生不在蓝十字NC的网络后45天内把表格寄过来.


Doctor也可以指执业护士, 医生助理或其他365体育彩票app护理专家.

从儿科护理过渡到成人护理

For teenagers and young adults, 很难知道什么时候该从儿童医生转到成人护理专家. 大多数人选择在18到21岁左右进行这种转变. 想在你附近找到一个有资格照顾成人的网络医生,请访问 Find a Doctor 或致电会员身份证背面的客户服务电话.

Contact Information

  • Online: Blue Connect
  • 利用管理评审人员: 
    1- (toll free)
  • Blue Cross NC Customer Service: 
    1- (toll free)
    8 a.m. – 9 p.m., Monday – Friday

接收任何内容的打印版本, 请致电身份证上的客户服务电话.

 

《365体育彩票app》将不利利益的判定定义如下:否认, reduction or termination of, 或未能提供全部或部分付款, a benefit, 包括任何利用评审的应用所产生的结果, 或者由于确定该项目或服务是实验性的或调查性的,或在医学上不需要或不适宜而未能提供其他福利的项目或服务. 取消覆盖也包括作为不利利益的决定.

国家质量保证委员会(NCQA)是一个独立机构, 评估和报告国家管理保健计划质量的非营利性组织. 全国保险协会维护并定期更新医疗保险行业使用的质量标准,以衡量持续的质量和改进水平. NCQA认证计划帮助雇主和消费者根据各种质量标准对医疗计划进行比较.